Załącznik do rozporządzenia Ministra Edukacji
Narodowej z dnia 25 maja 2018 r. (poz. 1055)
KARTA WYCIECZKI
Nazwa i adres przedszkola/szkoły/placówki: …………………………………………………………………………….
……………………………………….……………………………………………………………………………………………………………
Cel wycieczki: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………….………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………….…………………………………………………………………………………………………………..
Nazwa kraju1)/miasto/trasa wycieczki:..………………………………………………………………………………………
Termin: …………………………….…………………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu kierownika wycieczki: ………………………………………………………………………………………..
Liczba uczniów: ………………, w tym uczniów niepełnosprawnych: ………………………………………………
Klasa: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Liczba opiekunów wycieczki:……………………………………………………………..........................................
Środek transportu: ………………………………………………………………………………………………………………………
1) Dotyczy wycieczki za granicą.
PROGRAM WYCIECZKI
Data, godzina
Długość trasy
Miejscowość
Szczegółowy
Adres miejsca
wyjazdu oraz
(w kilometrach)
docelowa
program
noclegowego
powrotu
i trasa
wycieczki od
i żywieniowego
powrotna
wyjazdu do
oraz przystanki
i miejsca
żywienia
OŚWIADCZENIE
Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów dotyczących bezpieczeństwa w czasie wycieczki.
Kierownik wycieczki
Opiekunowie wycieczki
………………………………………..
1. ……………….……………………….
(imię i nazwisko oraz podpis)
2. ………………………………………….
3. ………………………………………….
4. ………………………………………….
5. ………………………………………….
6. ………………………………………….
(imiona i nazwiska oraz podpisy)
ZATWIERDZAM
….………………………………………………………………………
(data i podpis dyrektora przedszkola/szkoły/placówki)
PUSIA108