PROCES PIELĘGNOWANIA
Oddział medycyny paliatywnej
KRÓTKI OPIS PRZYPADKU:
Opis: Pacjent, lat 48, z rozpoznanym guzem mózgu z wodogłowiem wewnętrznym. Pacjent przytomny, bez kontaktu słowno-logicznego. Pacjent z porażeniem czterokończynowym, wymaga kompleksowej opieki pielęgniarskiej. Wydalanie: pampers + cewnik Foley’a. Pacjent z rurką tracheotomijną, słyszalne rzężenia spowodowane zaleganiem gęstej wydzieliny w drzewie oskrzelowym. Pacjent dopajany i karmiony dietą miksowaną, posiłki zjada chętnie.
Parametry życiowe: RR 100/60 mmHg, tętno 76 ud/min, temp 36,3 st. C.
Nazwisko i imię pacjenta: R.B. Lat: 48
Data
Diagnoza/rozpoznane problemy pielęgnacyjno-opiekuńcze.
Cel działań pielęgniarskich/
cel opieki
Plan działań leczniczo- pielęgnacyjnych, rehabilitacyjnych
i edukacyjnych
Ocena wyników opieki pielęgniarskiej
23.01.2023
1. Duszność spowodowana zaleganiem wydzieliny w drogach oskrzelowych.
Zniwelować duszność. Ułatwić ewakuację wydzieliny z dróg oskrzelowych.
· Odessanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego.
· Oklepywanie pacjenta.
· Ułożenie pozycji półwysokiej.
· Nawilżanie powietrza.
Pacjent czuje się lepiej.
Problem wymaga dalszej obserwacji.
2. Możliwość wystąpienia powikłań takich jak: zatkanie rurki wydzieliną, krwawienie, infekcje, odma, zwężenie tchawicy.
Zapobiegać powstaniu powikłań spowodowanych założeniem rurki tracheotomijnej
· Pielęgnacja skóry wokół rurki.
· Wymiana opatrunku wokół rurki raz dziennie i w razie potrzeby.
· Wymiana tasiemki stabilizującej rurkę tracheotomijną.
· Toaleta drzewa oskrzelowego (odsysanie wydzieliny).
· Ocena skóry wokół rurki tracheotomijnej pod kątem krwawienia i oznak zapalenia.
· Toaleta jamy ustnej.
Nie wystąpiły niepokojące objawy.
3. Dyskomfort spowodowany silnym bólem
Zmniejszenie bólu.
· Podawanie leków przeciwbólowych na zlecenie lekarza
· Dokładna obserwacja pacjenta
· Ułożenie pacjenta w pozycji najbardziej dla niego komfortowej
Dolegliwości bólowe zmniejszyły się.
4. Niewydolność pacjenta w zakresie samoobsługi z powodu niedowładu czterokończynowego.
Poprawa wydolności pacjenta w zakresie samoobsługi.
· Karmienie pacjenta.
· Pojenie pacjenta.
· Wykonanie toalety ciała 2 razy dziennie oraz w razie potrzeby.
· Zmiana bielizny osobistej w razie potrzeby.
· Zmiana bielizny pościelowej w razie potrzeby.
· Współpraca z rehabilitantem.
Stan higieniczny pacjenta dobry. Należy kontynuować pomoc pacjentowi w czynnościach samoobsługowych.
5. Ryzyko powikłań z powodu długiego przebywania w pozycji leżącej w łóżku.
Zapobieganie powstawaniu zmian chorobowych na skórze. Zapewnienie prawidłowego funkcjonowania narządów. Prawidłowy przepływ krwi na obwodzie. Dostarczenie wiedzy pacjentowi na temat zapobiegania powikłaniom.
· Częsta zmiana pozycji ciała i zastosowanie udogodnień.
· Codzienna ocena stanu skóry pacjenta.
· Zastosowanie materaca przeciwodleżynowego.
· Dokładne wycieranie pacjenta podczas toalety. Zwrócenie uwagi na czystość i suchość okolic odbytu, aby zapobiec odparzeniom.
· Stosowanie kremów nawilżających oraz kremów przeciwodleżynowych na skórę pacjenta.
· Przeprowadzanie ćwiczeń biernych kończyn.
· Kontrola wypróżnień.
· Udział w farmakoterapii.
Nie zaobserwowano objawów powikłań. Skóra pacjenta w dobrym stanie, bez żadnych zmian.
6. Ryzyko zakażenia dróg moczowych spowodowane obecnością cewnika Foley’a.
Zapobieganie zakażeniu dróg moczowych.
· Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas zakładania cewnika, wyjmowania oraz innych czynności takich jak odpuszczanie moczu z worka.
· Umieszczenie worka poniżej poziomu łóżka, aby zapobiec cofaniu się moczu z worka.
· Opisanie kiedy został założony cewnik i wymiana co 14 dni.
· Odpowiednia higiena krocza, dbanie o to, aby ujście cewki moczowej nie zostało zabrudzone np. kałem – w takim wypadku przemyć Octeniseptem.
· Obserwacja pod kątem wystąpienia objawów zakażenia.
Brak objawów infekcji ze strony układu moczowego.
7. Ryzyko wystąpienia powikłań spowodowanych obecnością wkłucia obwodowego typu wenflon.
Zapobieganie wystąpieniu powikłań.
· Obserwacja miejsca wkłucia pod kątem objawów wystąpienia powikłań
· Regularna zmiana opatrunku w miejscu wkłucia
· Kontrola drożności kaniuli dożylnej
· Przepłukiwanie wenflonu roztworem soli fizjologicznej przed i po podaniu leku,
· Zachowanie miejsca wkłucia w czystości.
Nie zaobserwowano objawów pojawienia się powikłań.
Katus777