Proces pielęgnowania - nadczynność tarczycy w przebiegu choroby Graves-Basedowa - oddział chorób wewnętrznych i diabetologii z salą intensywnej opieki metabolicznej.docx

Nazwisko i imię pacjenta:               M.W.                                                                                                                 Lat:  30

Data

Diagnoza/rozpoznane problemy pielęgnacyjno-opiekuńcze.

Cel działań pielęgniarskich/

cel opieki

Plan działań leczniczo- pielęgnacyjnych, rehabilitacyjnych

i edukacyjnych

Ocena wyników opieki pielęgniarskiej

31.10.2022

1. Możliwość wystąpienia stanu zagrożenia życia w wyniku przełomu tyreotoksycznego.

Wczesne wykrycie objawów,

Wyrównanie podstawowych parametrów życiowych.

·         Regularna ocena stanu chorej (pomiar temperatury, tętna, oddechów, stężenia hormonów T3 i T4, obserwacja stanu psychicznego),

·         Zapewnienie pacjentce spokojnego odpoczynku i odpowiedniego mikroklimatu sali,

·         W przypadku wystąpienia gorączki wdrożenie postępowania mającego na celu obniżenie temperatury ciała: obłożenie chorej lodem lub zimnymi kompresami żelowymi,

·         Poinformowanie lekarza o zaobserwowanych, niepokojących objawach,

·         Pobieranie krwi do badań,

·         Podawanie leków zgodnie z kartą zleceń,

Temperatura ciała unormowała się. Nie zaobserwowano innych niepokojących objawów.

31.10.2022

2. Uczucie dyskomfortu spowodowanego kołataniem

serca.

Wyrównanie pracy serca.

·         Kontrola tętna, ciśnienia tętniczego krwi, oddechów co 4 godziny i udokumentowanie tych parametrów,

·         Wyjaśnienie przyczyn dolegliwości,

·         Uspokojenie chorej,

·         Wykonanie badania elektrokardiograficznego w momencie przyjęcia do szpitala i nasilenia dolegliwości,

·         Dostosowanie wysiłku fizycznego do stanu chorej, zachęcanie do podejmowania ćwiczeń usprawniających,

·         Przy gorszym samopoczuciu pacjentki pomaganie w czynnościach samoobsługowych i zastosowanie leczenia spoczynkowego,

·         Włączenie chorej do samoobserwacji zaburzeń,

·         Prowadzenie bilansu płynów,

·         Ograniczenie spożycia soli,

·         Udział w farmakoterapii i stosowanie leków zgodnie z kartą zleceń lekarskich,

Kołatanie serca występuje nadal. Prowadzona obserwacja i pomiar parametrów życiowych pacjentki.

31.10.2022

3. Ból gałek ocznych i uczucie dyskomfortu z powodu

łagodnego wytrzeszczu gałek ocznych.

Zmniejszenie bólu.

·         Wyjaśnienie przyczyny bólu,

·         Zakraplanie do oczu sztucznych łez 4 razy dziennie lub częściej,

·         Ochrona oczu okularami przeciwsłonecznymi,

·         Stosowanie przymoczek umiejscowionych na oczodołach w nocy w celu nawilżania wysuszonych błon śluzowych z powodu niedomykania powiek,

·         Na zlecenie lekarza stosowanie na noc opatrunku podtrzymującego powiekę (z maści ochronnej i nawilżającej),

·         Systematyczna obserwacja gałki ocznej pod kątem objawów podrażnienia i stanu zapalnego,

·         Nauczenie chorej częstego zamykania powieki za pomocą palca,

·         Poinformowanie chorej o konieczności unikania sytuacji, w których oko może być narażone na przypadkowy uraz, podrażnienie lub zanieczyszczenie

Dyskomfort nieco uległ złagodzeniu.

31.10.2022

4. Zwiększona pobudliwość nerwowa, drżenie rąk wywołujące wahania nastroju w wyniku zaburzeń neurowegetatywnych.

Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa,

Wyciszenie pacjentki.

·         Wyjaśnienie przyczyn dolegliwości,

·         Pomiar podstawowych parametrów życiowych i ich odnotowywanie,

·         Unikanie sytuacji konfliktowych mogących powodować dyskomfort pacjentki,

·         Unikanie picia kofeiny i alkoholu,

·         Zapewnienie chorej intymnych warunków na sali,

·         Udzielanie taktownej pomocy w wykonywaniu drobnych czynności, np.: nalewanie napoju do szklanki, zawiązanie sznurowadła, zapięcie guzików,

·         Ograniczenie liczby odwiedzających, jeżeli pobyt ich ma negatywny wpływ na chorego,

·         Stworzenie warunków do odpoczynku i snu,

·         Umożliwienie pacjentce kontaktu z psychologiem.

Pacjenta jest spokojniejsza, niepokój zmniejszył się.

31.10.2022

5. Oliguria i obrzęki spowodowane zatrzymaniem płynów w organizmie.

Poprawa diurezy,

Zmniejszenie obrzęków.

·         Założenie karty dziennego bilansu płynów,

·         Pobieranie moczu do badania i poinstruowanie o regularnym oddawaniu moczu,

·         W razie konieczności założenie cewnika do pęcherza moczowego i wytłumaczenie chorej, jak należy obchodzić się z cewnikiem i workiem moczowym (ułożenie bez zgięcia cewnika, zawieszenie worka poniżej poziomu pęcherza moczowego),

·         Ocena:

o       stopnia wypełnienia łożyska naczyniowego poprzez stan nawodnienia skóry i błon śluzowych, napięcia gałek ocznych, wypełnienia żył szyjnych, ciśnienia tętniczego krwi, tętna oraz diurezy dobowej,

o       lokalizacji i czasu narastania obrzęków, obwodu kończyn, masy ciała chorej oraz ilości wypijanych płynów,

o       dolegliwości zgłaszanych przez chorą,

·         Obserwacja oraz staranna i delikatna pielęgnacja skóry w miejscach obrzęków,

·         Ograniczenie podaży sodu w diecie lekkostrawnej, likwidowanie zaparć,

·         Zapewnienie warunków do snu i odpoczynku w ciągu dnia z uniesieniem kończyn dolnych,

·         Podanie na zlecenie lekarza leków moczopędnych.

Nadal występują obrzęki. Prowadzony bilans płynów.

31.10.2022

6. Uczucie gorąca i zwiększona potliwość z powodu

przyspieszonej przemiany materii.

Zmniejszenie uczucia gorąca,

Zapewnienie higieny ciała.

·         Wyjaśnienie przyczyn dolegliwości,

·         Utrzymanie na sali temperatury około 18°C,

·         Przygotowanie lekkiej pościeli do okrycia, na przykład koc lub poszwa, nie kołdra,

·         Zmiana bielizny osobistej i pościelowej w razie potrzeby,

·         Zalecenie pacjentce wykonywania toalety całego ciała, osuszanie skóry, stosowanie środków antyperspiracyjnych,

·         Uwzględnienie nadmiernej potliwości w bilansie płynów,

·         Zachęcanie do cz...