Oddział kardiologiczny
KRÓTKI OPIS PRZYPADKU:
Opis: Ostry zespół wieńcowy u chorej manifestował się wystąpieniem bólu zlokalizowanego za mostkiem. Ból miał charakter kłujący, piekący i promieniujący do lewej strony ciała. U chorej wystąpiły nudności i wymioty. Ciśnienie tętnicze wynosiło 90/60 mm Hg. Po wstępnej diagnostyce rozpoznano ostry zespół wieńcowy z uniesieniem ST. Po wykonaniu wszystkich niezbędnych badań, również biochemicznych (w tym markery martwicy mięśnia sercowego) chorą zakwalifikowano do przezskórnej interwencji wieńcowej w trybie pilnym, z powodu zawału serca ściany dolnej z uniesieniem odcinka ST. Z dostępu przez prawą tętnicę promieniową wykonano koronarografię. Za naczynie dozawałowe uznano prawą tętnicę wieńcową i jednoczasowo wykonano PCI. Chorej implantowano stent uwalniający lek. W trakcie zabiegu nie stwierdzono powikłań, uzyskano prawidłowy przepływ wieńcowy.
W wywiadzie: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu II, nadwaga (BMI: 29) oraz hipercholersterolemia. Nałogi: papierosy (20 paczkolat). Deklarowała niską aktywność fizyczną. W rodzinie występowała choroba niedokrwienna serca.
Nazwisko i imię pacjenta: H.J. Lat: 60
Data
Diagnoza/rozpoznane problemy pielęgnacyjno-opiekuńcze.
Cel działań pielęgniarskich/
cel opieki
Plan działań leczniczo- pielęgnacyjnych, rehabilitacyjnych
i edukacyjnych
Ocena wyników opieki pielęgniarskiej
16.09.2022
1. Ryzyko wystąpienia zagrażających życiu arytmii komorowych po przebyciu ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego
Zapewnienie chorej bezpieczeństwa; niedopuszczenie do wystąpienia i/lub wczesne wykrycie niepokojących objawów świadczących o groźnej arytmii komorowej
· monitorowanie parametrów życiowych: tętno, ciśnienie tętnicze, liczba i charakter oddechów, saturacja krwi tętniczej,
· ocena stanu świadomości chorej,
· ocena zabarwienia, ocieplenia i wilgotności powłok skórnych,
· założenie elektrod i podłączenie chorej do kardiomonitora w celu ciągłego monitorowania pracy serca,
· wykonywanie badania EKG w celu oceny zmian w 12-odprowadzeniowym zapisie EKG,
· pobranie krwi w celu oceny stężenia elektrolitów oraz markerów martwicy mięśnia sercowego; dążenie do utrzymania pożądanego stężenia potasu > 4,0 mmol/l,
· podanie na zlecenie lekarza leków antyarytmicznych w przypadku wskazań klinicznych.
W zapisie EKG chorej stwierdzono miarową akcję serca, rytm zatokowy o częstotliwości 70–82 uderzenia na minutę. Nie wystąpiła groźna arytmia komorowa zagrażająca życiu.
2. Ryzyko wystąpienia zaburzeń wodno- -elektrolitowych z powodu utrzymujących się nudności i wymiotów
Zapewnienie chorej poczucia bezpieczeństwa; niedopuszczenie do wystąpienia i/lub wczesne wykrycie zaburzeń wodno-elektrolitowych
· ocena stanu hemodynamicznego chorej; kontrola parametrów życiowych, co 15 minut przez pierwsze dwie godziny po zabiegu PCI, następnie w regularnych odstępach czasu w zależności od wyników pomiarów; zwrócenie uwagi na wartości ciśnienia tętniczego krwi ze względu na współistniejącą hipotonię;
· ocena stanu świadomości chorej; obserwacja stanu nawodnienia; stopnia nawilżenia błon śluzowych, elastyczności skóry, wypełnienia żył szyjnych, kontrola diurezy; prowadzenie bilansu płynów;
· obserwacja pod kątem innych możliwych przyczyn wystąpienia hipotonii, takich jak krwawienie, ból, działania uboczne stosowanych leków;
· podanie leku (metoklopramid) i płynów drogą dożylną zgodnie ze zleceniem lekarza (0,9% NaCl, PWE, 10% glukoza);
· pomoc chorej w przyjęciu bezpiecznej pozycji w trakcie wymiotów; niedopuszczenie do zachłyśnięcia; zapewnienie higieny osobistej, zmiana bielizny osobistej i pościelowej;
· kontrola ilości i rodzaju treści wymiotnej, obserwacja w kierunku ewentualnego krwawienia z przewodu pokarmowego (fusowate wymioty, obecność świeżej krwi);
· podawanie chłodnych płynów drogą doustną w małych ilościach; po ustąpieniu nudności i wymiotów wdrożenie diety lekkostrawnej.
Nudności i wymioty ustąpiły; stan nawodnienia chorej był prawidłowy, diureza w normie; ciśnienie tętnicze stopniowo wzrosło do wartości 100–120/60–82 mm Hg
3. Występowanie u chorej trudności w oddychaniu z powodu zastoju w krążeniu płucnym objawiających się dusznością i bólem w klatce piersiowej
Ułatwienie chorej oddychania, utrzymanie optymalnej wymiany gazowej, zniesienie dolegliwości bólowych zlokalizowanych w klatce piersiowej
· ocena parametrów życiowych chorej: liczba i charakter oddechów, SpO2, tętno, ciśnienie tętnicze krwi; temperatura ciała,
· ocena stopnia nasilenia duszności, odczuwanego bólu istopnia wypełnienia łożyska naczyniowego,
· ułożenie chorej w pozycji półsiedzącej,
· podanie tlenu na zlecenie lekarza przez wąsy tlenowe o przepływie 3 l/min,
· podanie leków zgodnie ze zleceniem lekarskim zmniejszających cechy zastoju w krążeniu płucnym (furosemid),
· pobranie krwi do badań laboratoryjnych zgodnie ze zleceniem lekarza w celu oceny gospodarki wodno-elektrolitowej,
· ocena bilansu wodno-elektrolitowego, ze szczególnym uwzględnieniem kontroli diurezy,
· asystowanie chorej w czynnościach samoobsługowych.
Całkowite ustąpienie duszności w ciągu dwóch dni; ustąpienie zastoju w krążeniu płucnym; liczba oddechów 16–20/min, SpO2 96% (bez tlenu). Ustąpienie dolegliwości bólowych.
4. Ból prawej kończyny górnej, uczucie drętwienia, ochłodzenie, obrzęk dłoni z powodu zastosowania opatrunku uciskowego po usunięciu koszulki naczyniowej z tętnicy promieniowej po zabiegu PCI
Zniesienie dolegliwości bólowych; niedopuszczenie do wystąpienia krwawienia z tętnicy promieniowej i niedokrwienia kończyny górnej przez zachowanie odpowiedniej siły ucisku tętnicy.
· regularna ocena: charakteru, czasu trwania i nasilenia bólu odczuwanego przez chorą, koloru skóry w obrębie kończyny górnej prawej, jej ocieplenia, rozległości obrzęku i obwodu kończyny, obecności tętna na kończynie;
· poinformowanie chorej o konieczności zgłaszania ewentualnych zaburzeń czucia w obrębie kończyny górnej prawej;
· kontrola opatrunku w miejscu nakłucia tętnicy;
· asystowanie lekarzowi w trakcie poluzowania opatrunku uciskowego na kończynie górnej (usuwanie ucisku zgodnie z procedurą obowiązującą na oddziale, pod kontrolą parametrów układu krzepnięcia i stanu klinicznego chorej);
· założenie jałowego opatrunku ochronnego na miejsce nakłucia tętnicy po usunięciu opatrunku uciskowego.
Dolegliwości bólowe występujące u chorej ustąpiły; kończyna górna prawa bez cech niedokrwienia, krwawienie z tętnicy promieniowej nie wystąpiło, poczucie dyskomfortu ustąpiło
5. Ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych
z powodu stosowania leków przeciwpłytkowych
i przeciwkrzepliwych
Niedopuszczenie do wystąpienia powikłań
krwotocznych; wczesne wykrycie niepokojących objawów
· ocena stanu opatrunku pod kątem krwawienia; ocena zabarwienia skóry pod opatrunkiem, zwrócenie uwagi na objawy sugerujące powstanie krwiaka w miejscu nakłucia tętnicy promieniowej;
· monitorowanie parametrów życiowych ze szczególnym uwzględnieniem tętna i ciśnienia tętniczego krwi, jak również liczby oddechów, saturacji krwi tętniczej, temperatury i wilgotności ciała oraz stanu świadomości; obserwacja w kierunku krwawienia wewnętrznego, w tym krwawienia śródczaszkowego;
· poinformowanie chorej o konieczności zgłaszania niepokojących objawów, które mogą sugerować krwawienie (osłabienie, zawroty głowy, dolegliwości bólowe) i świadczących o występującym krwawieniu, w tym krwawienia z nosa, wybroczyny, obecność krwiaka, obecność krwi w moczu, stolcu, wymiocinach;
· poinformowanie chorej o konieczności stosowania się do zaleceń lekarza w trakcie leczenia lekami przeciwpłytkowymi i przeciwzakrzepowymi, o zachowaniu bezpieczeństwa (ryzyko krwawienia w trakcie upadku, zranienia);
· pobranie krwi na zlecenie lekarza w celu oceny poziomu hemoglobiny, hematokrytu, czasu protrombinowego (PT), czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT).
U chorej nie wystąpiły powikłania krwotoczne; opatrunek w miejscu nakłucia tętnicy promieniowej suchy.
6. Ograniczenie aktywności fizycznej i deficyt samoopieki związany z przebytym OZW i zabiegiem PCI wpływające na poczucie dyskomfortu psychofizycznego chorej
Niedopuszczenie do wystąpienia powikłań w związku z uszkodzeniem mięśnia sercowego; przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia; stopniowa adaptacja chorej do czynności samoobsługowych; zniesienie dyskomfortu psychofizycznego związanego z ograniczeniem aktywności fizycznej.
Katus777